CHỤP XQUANG VÚ: QUY TRÌNH CHỤP XQUANG VÚ, PHÂN ĐỘ NGHI NGỜ ÁC TÍNH HÌNH ẢNH XQUANG VÚ THEO BIRADS

I. KHÁI NIỆM CHỤP XQUANG VÚ

- Thuật ngữ: chụp Xquang vú, chụp nhũ ảnh, thuật ngữ tiếng Anh là mammography.

- Chụp Xquang vú là kĩ thuật dùng tia X chiếu qua tuyến vú để ghi hình ảnh tuyến vú (ghi hình lên phim hoặc ghi hình dưới dạng ảnh kĩ thuật số).

- Mục đích của chụp Xquang vú là phát hiện các tổn của tuyến vú. Hiện nay Xquang vú là phương pháp chẩn đoán sàng lọc ung thư vú ở phụ nữ.

II. CHỈ ĐỊNH CHỤP XQUANG TUYẾN VÚ

- Các trường hợp vú có biểu hiện bất thường như tiết dịch, sờ thấy khối, co kéo da hay núm vú, thay đổi màu da vú… (bao gồm cả nam giới và nữ giới).

- Sàng lọc ung thư vú, phát hiện các tổn thương không sờ thấy trên lâm sàng. Chụp sàng lọc ung thư vú chỉ định cho phụ nữ từ 40 tuổi trở lên, hoặc những người dưới 40 tuổi nhưng có nguy cơ cao, chụp 2 năm một lần hoặc 1 năm một lần.

- Chụp theo dõi tổn thương vú đã biết.

- Phát hiện tổn thương tái phát hay mới phát đối với các trường hợp đã phẫu thuật u vú.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH CHỤP XQUANG VÚ

- Chống chỉ định: Phụ nữ có thai quý đầu, trường hợp thai hai quý sau nếu cần thiết phải chụp cần có sự hội chẩn bác sĩ chẩn đoán hình ảnh với bác sĩ lâm sàng.

- Thận trọng với các trường hợp: phụ nữ đặt túi ngực, áp xe vú, trẻ em.

III. PHƯƠNG TIỆN VÀ VẬT TƯ TIÊU HAO

- Máy chụp Xquang tuyến vú (hãng Siemen).

- Hệ thống máy tính phân tích hình ảnh, đọc kết quả (workstation).

- Máy in phim (máy in nhiệt hãng Sony).

- Phim hãng Sony, mỗi bệnh nhân được in 2 phim cho hai bên vú, có thể in 3-4 phim đối với các bệnh nhân có tổn thương được chụp thêm tư thế nghiêng, chụp ép phóng đại khu trú.

IV. NHÂN SỰ CHỤP VÀ ĐỌC HÌNH ẢNH XQUANG VÚ

- 01 bác sĩ chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh

- 02 kĩ thuật viên chẩn đoán hình ảnh (nên có ít nhất một kĩ thuật viên nữ).

V. CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN

- Bệnh nhân được tư vấn và khám lâm sàng trước khi chụp Xquang vú.

- Bệnh nhân có chỉ định chụp Xquang vú.

- Chọn thời điểm chụp Xquang vú: chụp vào nửa đầu chu kì kinh, sau khi đã sạch kinh đối với phụ nữ còn ở độ tuổi sinh đẻ, chụp ở bất kì thời điểm nào đối với phụ nữ đã mãn kinh.

VI. CÁC BƯỚC THỰC HIỆN KĨ THUẬT CHỤP XQUANG VÚ

- Giải thích cho bệnh nhân về quy trình chụp Xquang vú.

- Bệnh nhân cởi áo (áo ngoài và áo lót), có thể cho thay áo rộng, không cài cúc phía trước.

- Bệnh nhân đứng hoặc ngồi quay mặt về máy chụp.

- Đặt vú lên bảng nhận ảnh, ép vú bởi bởi tấm nhựa ép vú của máy. Ép đủ lực cho tuyến vú mỏng ra và dàn đều giúp quan sát rõ hơn tổn thương vú, giảm cường độ chiếu tia, ảnh không bị rung do di động (chú ý cảm giác đau của bệnh nhân).

- Chụp ít nhất ở hai tư thế: Tư thế thẳng trên-dưới (CC), tư thế chếch trong-ngoài (MLO). Có thể chụp tư thế nghiêng (ML) phối hợp xác định rõ hơn vị trí của tổn thương.

- Chụp ép phóng đại khu trú vùng nghi ngờ tổn thương hoặc tổn thương chưa được bộc lộ rõ trên các tư thế đã chụp.

- Hình ảnh chụp Xquang tuyến vú được xử lý và lưu trữ dưới dạng hình ảnh số hoặc được in phim.

- Siêu âm vú phối hợp (Hình ảnh Xquang vú luôn được đọc phối hợp với hình ảnh siêu âm vú).

- Phân tích hình ảnh, kết luận hình ảnh tuyến vú theo phân loại BIRADS.

VII. PHÂN TÍCH HÌNH ẢNH XQUANG VÚ

1. Phân loại mật độ tuyến vú

- Tùy theo mức độ thưa hay dày của tuyến vú mà tổn thương tuyến vú được bộ lộ rõ hay bị che mờ.

- Mật độ tuyến vú được chia làm 4 loại:

- Loại a: Vú gần như là mỡ hoàn toàn, tuyến vú là các dải mỏng. Xquang tuyến vú có độ nhạy cao trong phát hiện tổn thương.

- Loại b: Vú rải rác có các vùng xơ tuyến đặc nhưng không làm mờ đi các dấu hiệu Xquang tổn thương tuyến vú.

- Loại c: Tuyến vú đặc không đều, có các vùng đặc đủ để xóa mờ các khối nhỏ.

- Loại d: Toàn bộ tuyến vú đặc, làm giảm độ nhạy phát hiện tổn thương của Xquang vú.

2. Các dấu hiệu Xquang tuyến vú

Khối: Khối chiếm thể tích ba chiều nên phải quan sát rõ trên ít nhất hai hướng chụp khác nhau. Các đặc điểm của khối:

• Hình dạng: tròn, bầu dục hoặc không đều
• Bờ: rõ nét, bờ mờ, không xác định được bờ, thùy múi nhỏ, tua gai.
• Đậm độ cản quang: cao, thấp, đồng nhất, hoặc đậm độ mỡ.

Tuyến vú biến dạng

- Tuyến vú bị co kéo, biến dạng méo mó nhưng không quan sát thấy khối khu trú. Tuyến vú bị kéo thẳng góc hoặc co kéo tuyến vú hội tụ về một điểm hình tua gai, thường quan sát rõ ở bờ tuyến vú.

- Hình ảnh biến dạng tuyến vú gặp trong hai trường hợp là ung thư tuyến vú và sẹo mổ cũ tuyến vú, cần khai thác thông tin lâm sàng và khám vú để chẩn đoán phân biệt.

Tuyến vú mất đối xứng

- Mất đối xứng tuyến vú là hình ảnh tăng mật độ tổ chức xơ tuyến một vùng khu trú hay toàn bộ vú, hình ảnh chỉ quan sát thấy ở một bên vú mà không quan sát thấy ở vú đối diện. Mất đối xứng tuyến vú không tạo thành hình khối, không rõ ranh giới và không có bờ.

- Mất đối xứng nếu chỉ quan sát trên một tư thế chụp thì chỉ là hình ảnh chồng lên nhau của tuyến vú, không phải là dấu hiệu bất thường.

- Mất đối xứng khu trú quan sát thấy trên hai hướng chụp khác nhau là dấu hiệu bất thường hơn là chồng tuyến vú.

- Mất đối xứng toàn bộ khi phần mất đối xứng chiếm trên ¼ tuyến vú, trường hợp này thường chỉ là sự thay đổi giải phẫu, tuy nhiên một số trường hợp có tổn thương lan tỏa vú một bên có thể tạo thành hình ảnh mất đối xứng toàn bộ một bên vú, khi đó cần dựa vào các dấu hiệu phối hợp để chẩn đoán như dày da vú, các ống tuyến vú thô, co kéo núm vú… để chẩn đoán.

- Mất đối xứng mới xuất hiện hoặc mất đối rộng xứng hơn so với phim chụp trước là các trường hợp nghi ngờ ác tính.

Vôi hóa

- Vôi hóa tuyến vú chia thành hai nhóm: vôi hóa lành tính điển hình và vôi hóa nghi ngờ ác tính.

- Vôi hóa da, vôi hóa mạch máu, vôi hóa thô kích thước lớn, vôi hóa hình que lớn, vôi hóa hình tròn hoặc hình chấm (<1mm), vôi hóa viền, vôi hóa loạn dưỡng, vôi hóa dạng sữa, vôi hóa chỉ khâu là các vôi hóa điển hình lành tính.

- Vôi hóa nghi ngờ ác tính bao gồm:

• Vôi hóa không định hình (BIRADS 4B) là các vôi hóa rất nhỏ, bờ rất mờ, không xác định được hình dạng đặc trưng nào.
• Vôi hóa thô không đều (BIRADS 4B) là vôi hóa không đều, kích thước 0,5-1mm, các nốt có xu hướng kết hợp với nhau giống vôi hóa loạn dưỡng nhưng kích thước nhỏ hơn vôi hóa loạn dưỡng.
• Vôi hóa đa hình kích thước nhỏ (BIRADS 4B) là vôi hóa nhỏ <0,5mm, có hình dạng khác nhau, không tạo thành hình dải mảnh hay hình phân nhánh.
• Vôi hóa hình dải mảnh hoặc dải mảnh phân phân nhánh (BIRADS 4C) là những vôi hóa nhỏ <0,5mm, hình dải, mỏng, không đều, có thể không liên tục, đôi khi thấy hình ảnh vôi hóa phân nhánh.

- Sự phân bố vôi hóa cũng rất quan trọng trong chẩn đoán mức độ nghi ngờ ác tính:

• Vôi hóa phân bố lan tỏa: vôi hóa rải rác khắp tuyến vú, đây là loại vôi hóa lành tính.
• Vôi hóa phân bố vùng: vôi hóa phân bố trong một vùng tuyến vú rộng, đường kính lớn nhất của vùng > 2cm.
• Vôi hóa phân bố nhóm: có ít nhất 5 nốt vôi hóa tập trung trong vùng tuyến vú có đường kính trong vòng 1cm, hoặc số lượng vôi hóa nhiều hơn tập trung trong vùng đường kính <2cm.
• Vôi hóa phân bố theo các đường thẳng: các nốt vôi hóa sắp xếp thành dải, thành đường thẳng, đặc điểm phân bố này gợi ý vôi hóa hình thành trong một ống tuyến vú, đây là loại phân bố nghi ngờ ác tính.
• Vôi hóa phân thùy: Đặc điểm phân bố này gợi ý vôi hóa nằm trong một ống tuyến vú và các nhánh bên của ống tuyến vú, đây là loại phân bố nghi ngờ ác tính.

Các dấu hiệu phối hợp

- Các dấu hiệu phối hợp là các dấu hiệu quan sát thấy kèm theo các hình ảnh nghi ngờ như khối, mất đối xứng. Các dấu hiệu này thường được đánh giá sau cùng nhưng trong trong một số trường hợp các dấu hiệu này làm thay đổi phân loại BIRADS. Ví dụ một tổn thương BIRADS 4 được chuyển thành BIRADS 5 khi có dấu hiệu co kéo da.

- Các dấu hiệu phối hợp:

• Co kéo da vú
• Co kéo núm vú
• Dày da vú
• Các bè tuyến vú dày
• Xoắn vặn, có kéo tuyến vú xung quanh.
• Hạch hố nách

3. Phân độ nghi ngờ ác tính theo BIRADS

Phân loại tổn thương vú theo BI-RADS Loại Hướng xử lý Nguy cơ ác tính 0 Cần bổ xung thêm hình ảnh nữa hoặc hình ảnh lần trước Chỉ định chụp hoặc siêu âm thêm/Đợi hình ảnh chụp lần trước // 1 Âm tính Khám sàng lọc định kì 0% 2 Lành tính Khám sàng lọc định kì 0% 3 Khả năng là lành tính Theo dõi, khám lại sau 6 tháng >0% nhưng <2%

4

Nghi ngờ

Chẩn đoán mô bệnh

4a nghi ngờ mức độ thấp (>2% tới ≤10%) 4b nghi ngờ mức độ trung bình (>10% tới ≤50%) 4c nghi ngờ mức độ cao (>50% tới ≤95%) 5 Khả năng cao là ác tính Chẩn đoán mô bệnh >95% 6 Tổn thương ác tính đã biết giải phẫu bệnh Phẫu thuật khi chỉ định lâm sàng phù hợp //

BIRADS 0

- BIRADS 0 có nghĩa là chưa thể đưa ra kết luận phân loại BIRADS cuối cùng được, cần phải làm theo một trong các bước sau mới đi đến phân loại BIRADS:

• Cần chụp thêm phim hướng chụp khác, chụp thêm phim ép khu trú để chẩn đoán
• Cần siêu âm thêm mới hoàn thiện chẩn đoán
• Cần kết quả chụp lần trước hoặc siêu âm lần trước so sánh mới hoàn thiện chẩn đoán được.

BIRADS 1

- Hình ảnh Xquang vú, siêu âm vú bình thường trên bệnh nhân không sờ thấy khối, không có khối nghi ngờ trên lâm sàng.

BIRADS 2

- BIRADS 2 là tổn thương chắc chắn lành tính.

- Bao gồm các trường hợp sau:

• Chụp theo dõi sau mổ bảo tồn vú không thấy tổn thương.
• Vôi hóa hình “ngô nổ” của u xơ tuyến
• Các nốt vôi hóa hình que lớn, các nốt vôi hóa hình tròn/chấm rải rác khắp vú.
• Hạch trong tuyến vú
• Vôi hóa mạch máu
• Các trường hợp có đặt túi ngực hoặc đặt các vật liệu nhân tạo khác
• Biến dạng tuyến vú do sẹo mổ cũ
• Các tổn thương chứa mỡ như nang dầu, u mỡ, nang sữa, u mô thừa (harmatoma).
• Các tổn thương chứa dịch lành tính như nang vú có thành mỏng, áp xe tuyến vú điển hình, khối máu tụ.

BIRADS 3

- Khả năng là lành tính, nguy cơ ác tính >0% nhưng <2%.

- BIRADS 3 gồm các trường hợp:

• Khối ranh giới rõ, bờ đều, không có vôi hóa trên Xquang tuyến vú, đã được siêu âm loại trừ nang vú, hạch trong tuyến vú hoặc các hình ảnh lành tính khác.
• Mất đối xứng khu trú tuyến vú, khi chụp ép khu trú thấy giảm đậm độ.
• Chùm vôi hóa (nhóm vôi hóa) hình tròn/chấm.
• Siêu âm thấy hình ảnh u xơ tuyến vú điển hình, nang đơn thuần biến chứng (chảy máu, viêm nhiễm trùng), chùm nang nhỏ.

- Sau khi chẩn đoán BIRADS 3 bệnh nhân cần được theo dõi lại sau 6 tháng (chụp Xquang bên vú tổn thương), sau 12 tháng chụp kiểm tra vú hai bên, sau một năm tiếp chụp kiểm tra lại tuyến vú hai bên. Nếu sau 6 tháng, 1 năm, 2 năm hình ảnh tổn thương vẫn không thay đổi thì khẳng định tổn thương lành tính chuyển sang BIRADS 2. Nếu tổn thương thay đổi thì nghi ngờ ác tính chuyển sang BIRADS 4 hoặc BIRADS 5, cần chẩn đoán mô bệnh học.

- Khi chẩn đoán BIRADS 3 nhưng bệnh nhân hoặc bác sĩ lâm sàng vẫn muốn chẩn đoán mô bệnh để không phải theo dõi thì chẩn đoán sau khi có kết quả giải phẫu bệnh là BIRADS 2 nếu chẩn đoán mô bệnh là lành tính, chẩn đoán BIRADS 6 nếu chẩn đoán mô bệnh là ác tính.

BIRADS 4

- Phân loại này dùng cho các trường hợp có hình ảnh không điển hình của tổn thương ác tính nhưng có đặc điểm nghi ngờ đủ để chỉ định sinh thiết chẩn đoán.

- BIRADS 4 có nguy cơ ác tính 2-95%, chia thành 3 nhóm: BIRADS 4a có nguy cơ 2-10%, BIRADS 4b có nguy cơ 10-50%, BIRADS 4c có nguy cơ 50 - 95%.

- Loại 4a bao gồm các trường hợp:

• Khối có bờ rõ một phần, một phần bờ không rõ, hình ảnh gợi ý u xơ tuyến vú không điển hình.
• Nang đơn độc, sờ thấy, cấu trúc hỗn hợp gồm phần đặc và phần dịch.
• Áp xe vú không điển hình

- Loại 4b bao gồm các trường hợp:

• Nhóm vôi hóa không định hình hoặc vôi hóa nhỏ đa hình
• Khối không xác định rõ bờ viền.

- Loại 4c bao gồm các trường hợp:

• Nhóm vôi hóa dải mảnh mới.
• Khối đơn độc mới xuất hiện, có bờ không đều, ranh giới không rõ.

BIRADS 5

- BIRADS 5 dành cho các trường hợp có hình ảnh điển hình ác tính, >95% là ác tính. Nếu sinh thiết qua da chẩn đoán tổn thương lành tính, thì cũng không nên khẳng định lành tính, cần xem xét lại hình ảnh, lâm sàng và cân nhắc chẩn đoán lại mô bệnh học.

- Bao gồm các trường hợp:

• Khối có đậm độ cản quang cao, hình dạng không đều, bờ tua gai.
• Các vôi hóa dải mảnh phân bố theo các đường thẳng, phân bố theo phân thùy.
• Khối không đều có vôi hóa nhỏ đa hình.

BIRADS 6

- Dùng cho các trường hợp đã biết kết quả mô bệnh học:

• Bệnh nhân đã phẫu thuật nhưng chưa cắt hết khối u

§ Bệnh nhân được hóa trị hoặc xạ trị trước phẫu thuật.